HU-UFSC 2017 · Questão 2 (Emergência e UTI)

Homem, 56 anos, peso predito 70 kg, internado em unidade de terapia intensiva sob suporte dialítico após intoxicação acidental por paraquat há sete dias. Na chegada ao hospital, foi avaliado pela equipe do Centro de Informações Toxicológicas e recebeu tratamento de acordo com o protocolo (metilprednisolona + ciclofosfamida). Intubado há três dias devido a intenso desconforto respiratório. Vinha sustentando SpO₂ em torno de 90%, porém, hoje pela manhã, durante sua avaliação, você observa o paciente e seus monitores: FC= 50 bpm, PA= 70/40 mmHg (noradrenalina 1,2 mcg/kg/min), Tax= 36,0 ºC, FR= 18 rpm, SpO₂= 60% (ajustes de VM: PCV – PC 10 + PEEP 5 = Ppico 16 FR 18 FiO₂ 21% VC 420 ml), RASS -4, sem sinais de dor ou desconforto. Ao exame físico, apresenta extremidades cianóticas e mal perfundidas, ausculta pulmonar apresenta discretos crepitantes em ambas as bases, sem sibilos ou roncos, demais sem particularidades. Os exames laboratoriais da rotina de hoje mostram piora progressiva da disfunção renal (apesar de hemodiálise diária), elevação de transaminases e bilirrubinas, distúrbio de coagulação (TAP alargado, plaquetopenia), hemograma sem leucocitose e nem desvio para formas jovens. Também apresenta gasometria arterial que mostra acidose metabólica e hipoxemia importante (pH 7,15 / PaCO₂ 42 mmHg / PaO₂ 47 mmHg / Bic 18 / SaO₂ 70%). Qual a conduta correta neste momento?

1. AIniciar infusão endovenosa de beta-agonista (salbutamol) e aumentar FiO₂ para garantir SpO₂ > 92%.
2. BDespertar diário objetivando extubação seguida de ventilação não invasiva, com fluxo de oxigênio a 8 l/min e objetivo de SpO₂ > 92%.
3. CTitular ventilação mecânica protetora com PEEP e FiO₂ de acordo com o protocolo ARDSnet para SpO₂ > 92%.
4. DSolicitar a presença de familiares e conversar sobre a evolução desfavorável do quadro do paciente, com provável óbito em poucas horas/dias. Evitar aumentar FiO₂.
5. ERecrutamento alveolar e titular FiO₂ para garantir SpO₂ > 92%.