Gabarito HMTJ 2020 comentado

Raciocínio: O tumor é adenocarcinoma gástrico do tipo difuso (Lauren), com acometimento da cárdia e extensão pela pequena curvatura e corpo. O tipo difuso tem disseminação submucosa e infiltração frequentemente ampla, o que torna a ressecção com margens proximais e distais adequadas difícil de garantir por gastrectomia parcial. A cárdia envolvida exige ressecção proximal ampla, e como o tumor se estende ao corpo, a indicação é gastrectomia total.

Por que a B está correta: A gastrectomia total alargada com linfadenectomia D2 atende à intenção curativa: remove todo o estômago, inclui margem proximal livre e a linfadenectomia D2 é o padrão ocidental recomendado para adenocarcinoma gástrico. A reconstrução esofagojejunal em Y de Roux é a reconstrução usual após gastrectomia total, pois não há necessidade de ressecar esôfago distal além da margem.

Por que as outras estão erradas:
- A) A esofagectomia subtotal não é indicada: a margem esofágica proximal deve ser de cerca de 3 a 5 cm no esôfago, ressecção maior não acrescenta benefício oncológico e aumenta morbidade. Além disso, reconstrução gastrojejunal em Y de Roux não reconstrói adequadamente a passagem após gastrectomia total com anastomose ao esôfago.
- C) A linfadenectomia D1 é insuficiente para adenocarcinoma gástrico avançado, pois o padrão recomendado é D2.
- D) A gastrectomia parcial não garante margens livres em tumor difuso da cárdia com extensão para corpo, e a linfadenectomia D3 não é rotina e não substitui a ressecção adequada.

Pegadinha: A banca usa a palavra 'cárdia' para induzir a pensar em esofagectomia ou em gastrectomia parcial. O candidato deve lembrar que tumor de cárdia com extensão ao corpo e tipo difuso indica gastrectomia total com margem esofágica, não ressecção de esôfago extenso nem ressecção parcial.

Ponto-chave: Adenocarcinoma gástrico difuso, com extensão ao corpo ou cárdia extensa, indica gastrectomia total com linfadenectomia D2 e reconstrução esofagojejunal em Y de Roux.