UFPR 2019 · Questão 42 (Obstetrícia)

Gestante de alto risco, 35 anos, com parceiro fixo há 10 anos, na 28ª semana de gestação, realizando pré-natal especializado. Compareceu às 10 consultas regularmente desde o 1º trimestre. Confirmado diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico há 18 anos, pelos critérios ACR-1997, apresentou insuficiência renal aguda e hipertensão arterial (AP = glomerulonefrite proliferativa focal, há 17 anos). Secundigesta, com um parto transpélvico induzido, há 6 anos, na 26ª semana por óbito fetal (G2 – P1 natimorto = 570 g), com pré-eclâmpsia complicada por síndrome HELLP. Anticoncepção, a seguir, com acetato de medroxiprogesterona 150 mg por via IM a cada 90 dias por 5 anos. Apresentou remissão da atividade lúpica há 1 ano e foi liberada pela reumatologia, devido ao desejo do casal de engravidar. Na consulta pré-concepcional, os exames de anticorpo anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgG e IgM, anti-La/SS-B e anti-Ro/SS-A estavam negativos; pesquisa de proteinúria de 24 h = 500 mg. Medicações em uso: hidroxicloroquina 400 mg/dia, AAS 100 mg/dia, azatioprina 150 mg/dia, ácido fólico 5 mg/dia, prednisona 20 mg/dia, sulfato ferroso 40 mg/dia (ferro elementar), carbonato de cálcio 1000 mg/dia, metildopa 750 mg/dia e enoxaparina 40 mg/dia foram mantidos durante o pré-natal. Exames de rotina do pré-natal ampliado e de imagem, todos normais. Há 15 dias apresentou “picos” hipertensivos, procurou nosso pronto-atendimento, assintomática, bem orientada e, ao exame físico, PA = 170/120 mmHg, FC = 88 bpm, saturação O2 = 97% ar ambiente, IMC = 30. Exame obstétrico: AU = 22 cm, Din. uterina = ausente, BCF = 152 bpm. Toque vaginal = colo grosso, longo, posterior e impérvio. Dando sequência ao caso clínico da questão 41, foi realizada a internação da paciente: Diagnósticos de gestação de 26 semanas + nefrite lúpica + hipertensão arterial crônica (crise hipertensiva e suspeita de pré-eclâmpsia superajuntada). Administrou-se hidralazina 5 mg diluída EV lentamente no centro obstétrico. Foram solicitados exames laboratoriais para HELLP, atividade lúpica e dopplerfluxometria obstétrica. Aumentou-se a dose de metildopa para 2,0 g/dia e da prednisona para 60 mg/dia. Resultados de exames: Hb = 13, VG = 40,1%, leucócitos = 7.000, plaquetas = 230.000, LDH = 800, BT = 0,66, AST = 23, creatinina = 0,7, C3 = 102, C4 = 30, proteinúria de 24 h = 4,5 g. Dopplerfluxometria: IG 26 semanas + 1 dia, PFE = 850 g, ILA normal, relação I.R. da artéria UMB/I.R. da ACM = 0,76. Permaneceu internada por duas semanas, devido a piora progressiva da função renal e da hipertensão arterial. Atingiu proteinúria de 15 g/24h. Necessitou de pulsoterapia com metilprednisolona e adição de anlodipino 20 mg/dia. Suspenso o AAS. Iniciada betametasona 12 mg IM/dia/2 dias, devido a dopplerfluxometria: gestação de 28 semanas +3 dias, centralização e ducto venoso com onda “A” ausente, PFE de 1000 g (10º percentil), ILA normal. Reservadas vagas nas UTIs de adulto e neonatal. Realizado sulfato de magnésio esquema de zuspan EV diluído no pré-operatório da cesárea e hidrocortisona EV 300 mg durante a cesárea e no puerpério 100 mg EV 8/8h durante 24 horas. Recém-nascido feminino, APGAR = 8/8, peso = 980 g (A.I.G.) e índice de Parkin = 28 semanas. Quanto aos medicamentos utilizados, identifique como verdadeiras (V) ou falsas (F) as seguintes afirmativas: ( ) A azatioprina (categoria D do FDA) e a hidroxicloroquina (categoria C do FDA) deveriam ser suspensas durante essa gestação, porque seus riscos superam os seus benefícios. ( ) A “pulsoterapia” com metilprednisolona (categoria C do FDA no 2°/3° trimestres) em altas doses foi bem indicada nessa gestação, para acelerar a maturidade pulmonar fetal, mas não para melhorar a nefrite lúpica. ( ) Não foi necessário suspender a prednisona (categoria D do FDA no 1° trimestre - categoria C no 2°/3° trimestres) nessa gestação, por apresentar mínima passagem placentária (a droga é metabolizada pela aromatase placentária). ( ) A betametasona foi bem indicada nessa gestação devido à prematuridade, para acelerar a maturidade pulmonar fetal, porque cruza a barreira placentária, mas não para prevenção do bloqueio atrioventricular total e do lúpus neonatal. ( ) O sulfato de magnésio, prévio à cesárea, foi bem indicado para a neuroproteção fetal. A hidrocortisona também foi bem indicada para a prevenção da insuficiência adrenal materna e evitar reativação do LES pelo estresse do parto. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta, de cima para baixo.

1. AV – V – F – F – F.
2. BF – V – F – V – V.
3. CV – F – V – V – F.
4. DF – F – V – V – V.
5. EV – F – F – F – V. 10/23