Gabarito ENARE 2025/26 Hepatologia comentado

Raciocínio: Mulher de 28 anos com síndrome constitucional (febre, perda de 8 kg, fadiga), proptose com limitação motora e diplopia, lesões cutâneas, linfonodomegalia mediastinal bilateral simétrica, infiltrado micronodular perilinfático, ECA sérica elevada (180 U/L) e VHS e LDH altos. O quadro aponta para sarcoidose, mas linfoma e doença relacionada à IgG4 precisam ser excluídos. O ponto central é que o diagnóstico depende de tecido: granulomas não caseosos na sarcoidose, linfócitos atípicos com imunofenótipo no linfoma e padrão histológico com plasmócitos IgG4 positivos na doença por IgG4.

Por que a E está correta: A broncoscopia com EBUS-TBNA ou criobiópsia transbrônquica guiada por EBUS acessa diretamente os linfonodos mediastinais aumentados, que são o principal sítio da doença. Obtém amostra histológica adequada para granulomas e material para imunoistoquímica, citometria de fluxo e cultura para micobactérias e fungos. É minimamente invasiva, feita sob sedação, com baixa morbidade e sem necessidade de cirurgia.

Por que as outras estão erradas:
- A) A mediastinoscopia é cirúrgica, exige anestesia geral e tem maior morbidade, sem vantagem sobre o EBUS nesse contexto.
- B) Os linfonodos cervicais são pequenos e indolores, o que dificulta a escolha de um alvo representativo do acometimento torácico.
- C) A toracotomia é invasiva e desnecessária quando há alvos acessíveis por métodos menos agressivos.
- D) A PAAF tem material citológico escasso, insuficiente para avaliar granulomas e fazer imunofenotipagem completa, e envolve risco de pneumotórax.

Pegadinha: A ECA alta e o padrão de sarcoidose levam o candidato a aceitar qualquer biópsia. A banca testa se você sabe que o diagnóstico exige tecido adequado com o método menos invasivo possível. A biópsia cervical parece simples, mas não é o alvo ideal.

Ponto-chave: Em linfonodomegalia mediastinal com suspeita de sarcoidose ou linfoma, o tecido de escolha é obtido por EBUS-TBNA ou criobiópsia guiada por EBUS.

Gabarito discutível: A alternativa B também tem defesa, pois a biópsia excisional com histologia e imunoistoquímica é padrão-ouro para linfoma e permite ver granulomas. Ainda assim, a letra E prevalece por ser menos invasiva que a excisão e por alcançar os linfonodos mediastinais onde a doença se concentra.