Gabarito AMRIGS 2017 comentado

Raciocínio: Mulher de 54 anos com DM2 e HAS mal controlada (picos acima de 200/140 mmHg há um ano), uso abusivo de sal e tabagismo intenso. O dado central é a creatinina de 3,2 mg/dL: nessa idade e sexo, corresponde a TFG muito reduzida (em torno de 17 mL/min/1,73 m², CKD-EPI 2021), ou seja, doença renal crônica avançada. A proteinúria confirma lesão renal. A glicemia de jejum de 143 mg/dL, com controle aceitável, não exige aumento do hipoglicemiante nem insulina.

Por que a D está correta: Com TFG tão baixa, a metformina está contraindicada pelo risco de acidose lática e deve ser suspensa. A hidroclorotiazida perde eficácia com filtração abaixo de cerca de 30 mL/min, então precisa ser trocada por outro esquema anti-hipertensivo. Restringir sal e suspender o tabagismo são medidas essenciais de proteção renal e cardiovascular, pois o sal potencializa a hipertensão e o cigarro acelera a progressão da nefropatia. A alternativa reúne todas essas condutas iniciais.

Por que as outras estão erradas:
- A) Diálise não é a conduta inicial: a indicação depende de critérios clínicos e laboratoriais, e a prioridade imediata é ajustar medicações e fatores de risco. Além disso, a alternativa não contempla a suspensão da metformina.
- B) Aumentar a metformina é perigoso, pois ela está contraindicada nesse grau de disfunção renal, e não resolve o descontrole pressórico.
- C) A glicemia está controlada e não há indicação de insulina por isso. Abordar o tabagismo é correto, mas a conduta fica incompleta e ignora a metformina e a hidroclorotiazida.
- E) Manter metformina e hidroclorotiazida com TFG tão baixa é inadequado. A nefropatia já está evidenciada pela creatinina e pela proteinúria, então investigá-la não é a conduta inicial mais apropriada.

Pegadinha: A banca quer que você perceba que a creatinina elevada muda a farmacologia: metformina e tiazídico saem de cena. Quem foca só na glicemia controlada ou no pico pressórico acaba escolhendo a opção que aumenta a metformina ou mantém os remédios.

Ponto-chave: Em DRC avançada com TFG abaixo de 30, suspenda a metformina e troque o tiazídico por outro anti-hipertensivo, sempre associado a restrição de sal e cessação do tabagismo.