Gabarito ENARE 2024/25 comentado

Raciocínio: Paciente de 60 anos com anemia macrocítica, reticulocitopenia e B12 sérica baixa (125 pg/mL), além de sinais neurológicos: lentidão, redução da função executiva e parestesias simétricas em membros inferiores. Esse quadro indica deficiência de B12 com comprometimento do sistema nervoso, o que exige reposição parenteral, em dose alta e com início imediato, seguida de manutenção.

Por que a C está correta: A cianocobalamina intramuscular, 1000 µg por dia no início, seguida de aplicações semanais até reavaliar os sintomas e investigar a causa, corresponde à conduta de deficiência de B12 com neuropatia e alteração cognitiva. A via parenteral é preferida porque, em causas como a anemia perniciosa, a absorção oral está comprometida. A investigação da causa (gastrite atrófica, anticorpo anti-fator intrínseco, dieta, uso de metformina ou inibidor de bomba, má absorção) continua obrigatória.

Por que as outras estão erradas:
- A) Via oral com manutenção mensal não é adequada no envolvimento neurológico, porque a absorção pode estar prejudicada e o início precisa ser parenteral.
- B) A fase inicial parenteral está correta, mas a manutenção por via oral mensal não é a conduta, pois a reposição deve continuar parenteral.
- D) A hidroxicobalamina não é a forma usual do protocolo, e o esquema de três vezes por semana seguido de dose semanal vitalícia não corresponde à conduta de ataque e manutenção.
- E) Suspender a reposição após a melhora dos sintomas, sem manutenção, deixa a paciente sem tratamento adequado e não segue o protocolo.

Pegadinha: A banca explora a comodidade da via oral (A e B) e a inversão da manutenção, trocando parenteral por oral ou mensal por semanal. Também tenta confundir o candidato com a hidroxicobalamina, que aparece em D e E.

Ponto-chave: Deficiência de B12 com sintomas neurológicos exige cianocobalamina parenteral em dose alta, mantida semanalmente, sempre com investigação da causa.