Gabarito NucVest (PUC-SP Sorocaba) 2017 comentado

Raciocínio: Homem de 56 anos, adulto, com DM2 em uso de glibenclamida 10 mg e metformina 1 g/dia, sem controle (HbA1c 10%) e com sintomas de hiperglicemia (poliúria e polifagia). Está com sobrepeso/obesidade grau I (IMC 30), e o ganho de peso piorou com o tempo. Os dados indicam falha de controle com uma dose subótima de metformina e uma sulfonilureia que favorece ganho ponderal e risco de hipoglicemia. A dieta deve ser hipocalórica moderada, adequada a um homem adulto com obesidade, e não uma restrição severa.

Por que a D está correta: A alternativa D combina três ajustes coerentes. Aumentar a metformina para 2 g/dia aproveita a relação dose-resposta do fármaco, que é neutro para o peso e tem baixo risco de hipoglicemia, além de ser a primeira linha. Reduzir a glibenclamida para 5 mg diminui o risco de hipoglicemia e o estímulo ponderal, sem abrir mão do efeito hipoglicemiante. A dieta de 1600 kcal/dia é uma restrição moderada e segura para um adulto com IMC 30 que pratica atividade física.

Por que as outras estão erradas:
- A) A dieta de 1200 kcal/dia é restrição excessiva para um homem adulto, com risco de perda de massa magra e baixa adesão. Suspender a glibenclamida e iniciar insulina de imediato ignora a possibilidade de otimizar antes os agentes orais.
- B) Iniciar insulina e manter a glibenclamida 10 mg com a metformina em 1 g não corrige a dose subótima de metformina nem o componente ponderal da sulfonilureia.
- C) Aumentar a glibenclamida para 20 mg eleva o risco de hipoglicemia e o ganho de peso, e a dose máxima já está próxima do efeito plateau.

Pegadinha: A banca usa a HbA1c de 10% e os sintomas para sugerir insulina imediata. O candidato deve lembrar que a otimização dos orais, com ajuste de metformina e redução da sulfonilureia, é uma alternativa plausível, e que a dieta deve ser moderada.

Ponto-chave: Em DM2 com obesidade, prefira otimizar a metformina e reduzir a sulfonilureia, porque isso reduz hipoglicemia e ganho de peso.