Gabarito USP-SP (FMUSP) 2023 comentado

Raciocínio: Trata-se de politraumatizado (TCE com Glasgow 3, acidente de moto em alta velocidade) já intubado, mas com SpO2 de 85%, murmúrio vesicular diminuído à direita e escoriação torácica. Não há enfisema subcutâneo, a PA está em 140x80 mmHg, a FC é 100 bpm e o FAST é negativo. Ou seja: hipoxemia com estabilidade hemodinâmica e sem sinais de tensão. O problema imediato é ventilatório, e a lesão torácica específica ainda precisa ser caracterizada pela tomografia, que já está sendo providenciada.

Por que a A está correta: A ventilação mecânica é a conduta inicial no trauma torácico com insuficiência respiratória. Ela corrige a hipoxemia com ajuste de FiO2, PEEP e volumes protetores, e dá tempo para a investigação por imagem antes de qualquer intervenção invasiva.

Por que as outras estão erradas:
- B) A drenagem é indicada para pneumotórax hipertensivo ou hemotórax com drenagem volumosa. Aqui não há sinais de tensão, e o FAST negativo não exclui pneumotórax, por isso a decisão deve esperar a TC.
- C) A tração do tubo traqueal é um erro grave. Ela pode deslocar ou desintubar o paciente, e o tubo deve ser apenas fixado e checado.
- D) A videotoracoscopia é um procedimento diagnóstico ou terapêutico eletivo, indicado em pacientes estáveis e após avaliação de imagem. Não é conduta inicial em paciente hipoxêmico.

Pegadinha: A ausculta diminuída com saturação baixa induz a drenar imediatamente. Porém, sem enfisema, sem instabilidade e com FAST negativo, o achado não justifica drenagem antes da tomografia.

Ponto-chave: No trauma torácico, hipoxemia se trata primeiro com suporte ventilatório; drenagem é para tensão ou para lesão confirmada por imagem.

Gabarito discutível: A alternativa B também tem defesa, pois murmúrio diminuído e hipoxemia podem sugerir pneumotórax não visto pelo FAST, e a ventilação pode agravá-lo. A letra A prevalece porque a prioridade é o suporte ventilatório, e a drenagem depende da confirmação do achado por imagem.