Gabarito FMB 2025 Clínica Médica comentado

Raciocínio: Paciente de 45 anos, cirrótica (hepatite autoimune), com melena e estável, em uso de vasoconstritor (terlipressina/octreotídeo). A EDA mostra varizes esofágicas de grosso calibre com sangramento, ou seja, hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas. O manejo agudo exige ligadura elástica, vasoconstritor por 2 a 5 dias, antibioticoprofilaxia (ceftriaxona) para prevenir infecção bacteriana e, depois, início de betabloqueador não seletivo (propranolol ou carvedilol) para profilaxia secundária de novo sangramento. Alta imediata sem essa sequência é erro.

Por que a D está correta: A conduta completa e sequencial é manter o vasoconstritor por 3 a 5 dias, associar antibiótico profilático e, só depois, trocar por betabloqueador não seletivo. Essa ordem reflete o tempo de controle do sangramento e a janela de maior risco de ressangramento, além da profilaxia de infecção, que é indicada em todo cirrótico com HDA, independentemente de ascite.

Por que as outras estão erradas:
- A) Condiciona o antibiótico à presença de ascite e dá alta precoce, sem vasoconstritor e sem betabloqueador. A profilaxia é indicada em todo sangramento varicoso, e a alta antes do período de risco é inadequada.
- B) Substitui o vasoconstritor, que é a base do controle agudo, por betabloqueador ainda na fase aguda e dá alta. Betabloqueador não é usado para controle do sangramento ativo, e a alta é precoce.
- C) Inicia betabloqueador já na fase aguda, sem vasoconstritor, e volta a condicionar o antibiótico à ascite. Erra na indicação da profilaxia e na ordem do tratamento.

Pegadinha: A banca insere a ascite como condicional para o antibiótico, o que leva a pensar que ela é fator de decisão. Na verdade, a profilaxia antibiótica é indicada em todo sangramento de varizes em cirrótico. A outra armadilha é achar que o betabloqueador entra logo na alta; ele vem depois do período agudo.

Ponto-chave: Na HDA por varizes esofágicas: ligadura elástica + vasoconstritor por 2 a 5 dias + antibiótico profilático em todos, e depois betabloqueador não seletivo para prevenir ressangramento.