Gabarito FMB 2026 Clínica Médica comentado

Raciocínio: O ânion gap calculado é 142 − (115 + 17) = 10 mEq/L, dentro da normalidade. Ou seja, a cetoacidose já foi resolvida do ponto de vista do gap aniônico, e o bicarbonato baixo (17) com cloro alto (115) indica acidose metabólica hiperclorêmica (de gap normal). A glicemia de 178 mg/dL e o K de 4,1 mEq/L não mostram risco imediato. A cetonúria ainda positiva pode persistir, porque o teste de fita detecta sobretudo acetoacetato, enquanto o beta-hidroxibutirato, que é o predominante, já reduziu.

Por que a D está correta: A hipercloremia é consequência da grande infusão de soro fisiológico 0,9% (cloreto de sódio 154 mEq/L) usada na reposição volêmica da cetoacidose. A conduta correta é suspender o soro fisiológico e trocar por solução cristaloide balanceada (Ringer lactato ou Plasma-Lyte), que tem cloreto mais próximo do plasma e não agrava a acidose hiperclorêmica. Associe seguimento de glicemia e potássio.

Por que as outras estão erradas:
- A) Não há história de doença tubular renal nem achados que a sustentem. O gap normal é explicado pela infusão salina, e bicarbonato não é rotineiramente indicado nesse contexto.
- B) Não há cetoacidose ativa, porque o gap está normal e o bicarbonato está subindo. Aumentar a insulina sem indicação aumenta o risco de hipoglicemia e hipocalemia.
- C) Não há dado de lactato nem sinal de hipoperfusão. Reintroduzir soro fisiológico apenas pioraria a hipercloremia.

Pegadinha: A banca usa o gap normal e a cetonúria positiva para induzir o candidato a achar que a cetoacidose ainda está ativa. O ponto é que o gap já fechou e o problema atual é o cloro, causado pela própria conduta.

Ponto-chave: Na cetoacidose em resolução, gap normal com cloro alto significa acidose hiperclorêmica pelo soro fisiológico: troque para solução balanceada.