Gabarito USP-SP (FMUSP) 2025 Anestesiologia suplementar comentado

Raciocínio: o paciente tem 72 anos, insuficiência cardíaca NYHA III (reserva contrátil baixa), cirurgia de grande porte e hipotensão refratária à volemia, que já exige vasopressor. Isso sugere choque com componente cardiogênico ou vasoplegia sobre um coração pouco tolerante a sobrecarga. Precisamos de um dado hemodinâmico que diferencie causa e direcione a terapia, não apenas um marcador de perfusão ou uma pressão isolada.

Por que a D está correta: a termodiluição contínua (cateter de artéria pulmonar) fornece débito cardíaco, índice cardíaco, pressões de enchimento e resistência vascular sistêmica em tempo real. Com isso, o anestesiologista consegue ver se o paciente tem baixo débito, se o enchimento está adequado e se a vasoplegia predomina, orientando a escolha entre volume, inotrópico e vasopressor. É a opção que mais se aproxima de uma avaliação hemodinâmica completa nesse cenário.

Por que as outras estão erradas:
- A) a variação respiratória da veia cava depende de ventilação mecânica com volume corrente e pressões fixas e de abdome íntegro; na cirurgia de aneurisma e com o tórax e o abdome em manipulação, é pouco confiável, e o ETE não mede o débito de forma contínua.
- B) a PVC reflete mal o volume intravascular e a complacência ventricular; em cardiopatas pode estar alta com volemia baixa ou normal com volemia alta, não predizendo responsividade.
- C) o lactato é marcador tardio de hipoperfusão, não indica se o paciente responde a volume e não guia a conduta em tempo hábil.

Pegadinha: a banca usa a PVC e a veia cava como "padrão antigo" de avaliação volêmica. O candidato deve lembrar que a questão pede a melhor abordagem em um cardiopata com choque refratário, o que exige medir débito, não apenas pressão. Também vale notar que a responsividade volêmica dinâmica é o ideal conceitual, mas aqui o gabarito privilegia o monitoramento hemodinâmico invasivo.

Ponto-chave: em cardiopata com hipotensão refratária à volemia, não se decide por pressão venosa ou lactato; mede-se o débito cardíaco (termodiluição) para escolher entre volume, inotrópico e vasopressor.