Gabarito SUS-BA 2025 1 - Prova para em Endoscopia e em Nutrologia comentado

Raciocínio: Mulher de 42 anos com síndrome nefrítica rapidamente progressiva: creatinina de 4,8 mg/dL, proteinúria em faixa nefrótica (4,5 g/dia), hematúria com cilindros hemáticos, oligúria e crescentes em 70% dos glomérulos. O p-ANCA positivo aponta para vasculite associada a ANCA, que cursa com glomerulonefrite pauci-imune, geralmente associada à MPO. Crescentes em grande proporção de glomérulos são a marca histológica de lesão grave e rapidamente progressiva.

Por que a A está correta: Os crescentes são formados pela proliferação de células epiteliais parietais da cápsula de Bowman, somada ao recrutamento de monócitos e macrófagos e à deposição de fibrina. Esse material se acumula no espaço de Bowman e comprime o tufo capilar. Na vasculite por ANCA, a ativação de neutrófilos pelos anticorpos causa lesão endotelial necrosante e ruptura da membrana basal, o que extravasa fibrina e ativa esse processo proliferativo extracapilar. Por isso, a proliferação epitelial explica o achado histológico e a queda rápida da função renal.

Por que as outras estão erradas:
- B) Imunocomplexos nas alças capilares caracterizam glomerulonefrites imunes (como a lúpica ou a pós-estreptocócica), com depósitos granulares, e não o padrão pauci-imune do ANCA.
- C) Proteínas monoclonais depositadas nos capilares, como na amiloidose ou na doença de depósito de cadeias leves, produzem outro padrão de depósito e não se associam a p-ANCA nem a crescentes em massa.
- D) O depósito de fibrinogênio na membrana basal não é o mecanismo primário. A fibrina aparece como consequência do dano capilar, dentro dos crescentes, e não como causa da doença.

Pegadinha: A banca oferece mecanismos com aparência imunológica (B, C e D) para distrair quem associa toda glomerulonefrite a imunocomplexos. O foco está no ANCA e na presença de crescentes. A pista é o padrão pauci-imune, sem depósitos imunes relevantes.

Ponto-chave: Crescentes em mais de 50% dos glomérulos com ANCA positivo indicam glomerulonefrite pauci-imune rapidamente progressiva, cujo substrato morfológico é a proliferação de células epiteliais parietais.